Las mujeres que se han sometido a una cesárea bien pueden soportar y dar a luz a uno, dos, tres o más hijos. Es cierto que tener un feto, su bienestar, la capacidad de dar a luz en el futuro por sí solo, sin la ayuda de cirujanos, las predicciones para planificar un embarazo posterior dependen directamente de una cicatriz en el útero. La cicatriz permanece, es inevitable. En este artículo, le diremos cómo se forma una cicatriz, qué determina su consistencia o falla, cómo examinarse y cuáles son las normas para el grosor de la cicatriz.
¿Cómo se forma?
Al realizar una cesárea, el feto y la placenta se extraen a través de una incisión en el útero. La incisión puede ser vertical si es necesario retirar al niño lo más rápido posible (en algunos casos con cesárea de emergencia) u horizontal en el segmento inferior del útero durante una cirugía electiva. Después de la disección, los bordes en el área de la incisión se juntan y se suturan con suturas quirúrgicas especiales autoabsorbibles. Se forma una cicatriz en el sitio de la incisión a partir de este momento y en aproximadamente 2 años.
Un día después de la cesárea, los haces de colágeno y los hilos de fibrina provocan la adhesión de los bordes cortados. En el lugar de la adhesión, comienzan a formarse nuevos miocitos: se forman células del tejido uterino y pequeños vasos sanguíneos. Después de una semana, aparecen fibras elásticas, se produce colágeno. La formación de nuevas células uterinas se completa aproximadamente tres semanas después de la cirugía. Este es un escenario ideal, pero en la práctica las cosas pueden ser ligeramente diferentes.
Cuando se expone a factores negativos, las áreas de crecimiento de tejido hialinizado se encuentran entre los nuevos miocitos. Predomina la proporción de tejido conectivo grueso. A veces, se observan procesos escleróticos alrededor de los vasos sanguíneos formados y en los tejidos adyacentes. Esto a menudo conduce a la formación de una cicatriz queloide patológica.
En este caso, no importa si es longitudinal o transversal. Tal cicatriz no solo se ve desagradable (esto puede ser visto por los médicos de diagnóstico), sino que también es indeseable para planificar un embarazo. Las razones por las que la cicatriz se forma con predominio de tejido conectivo rugoso, o la producción de miocitos es insuficiente, son numerosas y no se comprenden del todo. En general, se acepta que este proceso puede verse influido por:
- complicaciones en el postoperatorio, infecciones, inflamación;
- el estado de la microflora del tracto genital de la mujer posparto;
- la salud general de una mujer incluso antes del parto;
- el lugar de la incisión y la técnica de aplicar suturas internas, la habilidad del cirujano.
Además, aumenta el riesgo de formación de una cicatriz insolvente en las mujeres, las razones de la operación en las que fueron el desprendimiento prematuro de la placenta, su presentación completa, un período anhidro prolongado, así como gestosis severa, obesidad y anemia prolongada. Todos estos matices después de la cirugía conducen a un estado de crisis de inmunodeficiencia temporal grave, que conduce a una cicatrización inadecuada del sitio de la incisión en el útero.
Coherencia y fracaso: normas
Cuando una cesárea era una rareza relativa, la cuestión de la consistencia o el fracaso de la cicatriz casi no se planteaba. Ahora la proporción de partos operatorios ha aumentado, por lo tanto, el número de multíparas con una cicatriz en el útero también es de alrededor del 15-20%. A pesar de estas cifras impresionantes, no existe un estándar único en Rusia por el cual una cicatriz pueda considerarse una cicatriz rica o inferior. Si bien esta pregunta se deja a la discreción del médico, las opiniones de los médicos pueden ser muy diferentes.
Son similares solo en que una cicatriz debe considerarse rica, que es uniforme en toda su longitud, no contiene adelgazamiento, áreas de proliferación patológica del tejido conectivo. En todos los demás aspectos, las mejores mentes médicas del planeta aún no han llegado a una opinión común.
Los científicos rusos y los cirujanos en ejercicio Lebedev y Strizhakov han dedicado varios años al estudio clínico y morfológico del tejido cicatricial extirpado, que se obtuvo durante operaciones repetidas de CS. El resultado de su trabajo fueron los siguientes datos sobre el grosor permitido de la cicatriz en la norma:
La Organización Mundial de la Salud (OMS), basándose en los resultados de estudios europeos, afirma que el grosor mínimo permisible de una cicatriz rica, en la que incluso el parto natural repetido es bastante posible (si solo se realizó una cesárea previamente), es de 3,5 mm (durante un período de 36 a 38 semanas). No se recomienda que la formación de un grosor más pequeño se considere insostenible, pero el parto independiente es indeseable.
En Canadá, por ejemplo, es una práctica generalmente aceptada medir la cicatriz solo para aquellas mujeres embarazadas que van a dar a luz de una manera completamente fisiológica: a través del canal de parto. A las 38 semanas, se considera aceptable un grosor de 2 mm. Y en Suiza, el grosor permitido antes del parto es de 2,5 mm. Para las mujeres no embarazadas que solo están pensando en tener otro bebé, en Rusia, por defecto, se considera normal tener más de 2,5 mm de grosor. Cualquier cosa aumenta menos significativamente el riesgo de ruptura uterina, no solo durante las contracciones, sino también mucho antes de ellas, mientras se está embarazada.
Algunos diagnosticadores confían plenamente en que el grosor en sí mismo tiene poco efecto sobre la probabilidad de rotura del órgano reproductor; lo importante es la uniformidad a lo largo de toda la longitud. Esto se confirma indirectamente por la práctica: a veces las mujeres con una cicatriz de 2 mm llevan perfectamente un niño, que aparece a tiempo por CS repetidas, y con una cicatriz de 5 mm, pero surgen problemas heterogéneos y graves.
Cabe señalar que cualquier cicatriz en el útero aumenta la probabilidad de un embarazo patológico. Las patologías comunes debidas a una cicatriz son las siguientes:
- aborto espontáneo;
- esterilidad;
- retraso en el desarrollo fetal;
- placenta previa;
- el riesgo de un desprendimiento prematuro del "lugar del niño";
- insuficiencia fetoplacentaria;
- el crecimiento total de la placenta en el área de la cicatriz puede requerir la extracción del "asiento para niños" junto con el útero.
El más peligroso es la rotura del útero. El órgano genital crece con el bebé, el tejido uterino se estira, hay menos colágeno y miocitos en el área de la cicatriz y, por lo tanto, la cicatriz en sí se estira muchísimo. La rotura del útero durante el embarazo provoca una hemorragia interna grave, a menudo con la muerte de la madre y el feto. Si la ruptura ocurre en el parto, existe la posibilidad de salvación.
Diagnóstico
Con el diagnóstico de la condición de la cicatriz en Rusia y en el mundo, no todo es la mejor manera. El sobrediagnóstico prevalece cuando el médico le informa a una mujer con una cicatriz de 6 mm sobre la probabilidad de ruptura y la persuade para que se someta a un aborto para no correr el riesgo. Esta es una consecuencia comprensible de la falta de estandarización uniforme para determinar la viabilidad de las cicatrices.
Sin embargo, es necesario examinar su estado. Y es aconsejable comenzar esto ya 8-9 meses después de la operación. Se cree que es en este momento cuando la cicatriz "revela" todas sus "sorpresas" al diagnosticador. En cualquier caso, antes de planificar un embarazo, es recomendable visitar a un médico e insistir en examinar la costura interna del útero.
En la segunda mitad del embarazo, se recomienda conocer el grosor y la estructura de la cicatriz al menos una vez cada 3 semanas, y en el último mes, una vez cada 10 días.
¿Qué métodos de diagnóstico existen?
Ultrasonido
Este método es uno de los más extendidos, aunque su eficacia para estos fines plantea muchas interrogantes en la comunidad profesional. Sin embargo, el examen de la cicatriz para verificar su consistencia y la capacidad de soportar otro embarazo debe iniciarse con diagnósticos de ultrasonido. Se realiza un examen con un sensor transabdominal y transvaginal. Los indicadores del examen intravaginal se consideran más confiables.
El médico determinará la extensión de la cicatriz, podrá medir el grosor de la capa muscular residual y determinar el espacio del nicho debajo de la cicatriz. El médico declarará una cicatriz insolvente si el nicho tiene una profundidad del 50% o más con la capa muscular residual.
Los resultados de la ecografía no pueden considerarse 100% fiables. Los propios especialistas en diagnóstico por ultrasonido dicen que están haciendo solo una contribución preliminar o auxiliar al diagnóstico del tejido cicatricial.
Pero claramente no vale la pena prohibir a una mujer que dé a luz o insistir en interrumpir el embarazo debido a una cicatriz delgada según los resultados de la ecografía. Se puede obtener información más detallada sobre la ecografía sobre el estado de la cicatriz después de la cesárea antes del embarazo y en el primer trimestre. Al final del embarazo, es difícil realizar una evaluación adecuada.
Histerografía
Un método bastante eficaz para evaluar la cicatriz, pero con matices propios. Se realiza solo para mujeres no embarazadas, ya que implica contacto con rayos X. De hecho, el método es una radiografía del útero y sus trompas con un medio de contraste.
El procedimiento con una precisión del 97% permite ver los signos de cicatrices patológicas, pero el método no permite determinar la verdadera causa de lo que está sucediendo y hacer predicciones. Por ejemplo, un diagnóstico de "endometriosis cicatricial posoperatoria" no se puede hacer sobre la base de una imagen de rayos X; es posible que sea necesario realizar una resonancia magnética del útero. Una cicatriz inconsistente puede estar indicada por un ligero desplazamiento hacia adelante del útero de acuerdo con los resultados de la histerografía, la irregularidad y la irregularidad de los contornos, defectos en el llenado del útero con una solución de contraste.
Histeroscopia
Este método también implica la ausencia de embarazo en el momento del examen. Se inserta un dispositivo óptico (parte de un histeroscopio) en el útero y, en la pantalla, el médico ve todo lo que sucede dentro del órgano reproductor. Este método se considera uno de los más precisos hasta la fecha. Una cicatriz incompetente en el útero se ve como una raya blanquecina (si predomina el tejido conectivo), las retracciones pueden notarse (si la cicatriz es delgada).
Tratamiento
No se acepta para tratar la cicatriz, no existen métodos. Si se encuentra que el óvulo está adherido a él, se recomendará encarecidamente un aborto. En otros casos, los médicos tendrán en cuenta las peculiaridades de la cicatriz para manejar el embarazo y planificar la técnica del parto. Las cicatrices graves e inconsistentes solo pueden eliminarse quirúrgicamente. Para ello, la mujer necesitará otra operación de escisión, pero nadie dará garantías de que la nueva cicatriz formada en un par de años será más próspera.
Según las revisiones de mujeres y médicos, una complicación como la ruptura uterina no es tan común en la práctica. Pero sería irresponsable ignorar este riesgo. Una mujer no debe desesperarse incluso si los médicos dicen que ella es la dueña de una costura de un insolvente. Hay clínicas y médicos que se especializan en el manejo de embarazos con suturas uterinas problemáticas. Dado que no hay estándares, como descubrimos, siempre hay esperanza.
Solo es importante mantener el intervalo de tiempo: no quedar embarazada antes de 2 años después de la cesárea anterior, seguir todas las recomendaciones del médico en el período postoperatorio. Esto aumentará significativamente las posibilidades de un nuevo embarazo exitoso.
Para una cicatriz en el útero después de una cesárea durante un embarazo posterior, vea el siguiente video.
