Los síndromes más comunes en el primer mes de vida de un niño son los vómitos y la regurgitación. La mayoría de las veces son de naturaleza funcional, pero también pueden ser manifestaciones de enfermedades graves. Una de las enfermedades donde la principal manifestación de los vómitos es la estenosis pilórica. Esta es una afección que solo se puede tratar con prontitud.
Si su hijo está vomitando, no se asuste, pero debe comunicarse con un pediatra que examinará al bebé y le recetará exámenes adicionales.
Definición del concepto y base de la anatomía del estómago pilórico.
La estenosis pilórica es una obstrucción de la sección pilórica del estómago.
Para comprender la patología, debe conocer la estructura normal del órgano. El estómago tiene una forma en forma de frijol, curvatura grande y pequeña, se puede dividir condicionalmente en varias secciones:
- la sección cardíaca es el lugar por donde el esófago pasa al estómago, tiene una pulpa cardíaca, lo que evita el regreso de los alimentos del estómago al esófago;
- abajo: una bóveda abovedada ubicada en la parte superior del estómago, a pesar de su nombre;
- el cuerpo es la parte principal del estómago, en la que tiene lugar el proceso de digestión;
- sección pilórica (guardián): la zona de transición del estómago al duodeno, en esta sección hay una pulpa pilórica que, cuando se relaja, pasa los alimentos procesados por el jugo gástrico al duodeno, en el estado cerrado, el esfínter evita la transición prematura de la masa de alimentos no digeridos.
La sección pilórica tiene forma de embudo, se estrecha gradualmente hacia el fondo. Su longitud es de unos 4 - 6 cm, en el píloro el aparato muscular está más desarrollado que en el cuerpo del estómago y la mucosa del interior presenta pliegues longitudinales que forman la vía digestiva.
La estenosis pilórica congénita es una obstrucción de la sección pilórica del estómago debido a la hipertrofia de la capa muscular.
Etiología de la estenosis pilórica
Por primera vez, Hirschsprung proporcionó una descripción detallada de la estenosis pilórica hipertrófica congénita en 1888. En la actualidad, la enfermedad se considera bastante común, su frecuencia es de 2: 1000 recién nacidos. El porcentaje principal son niños (80%), más a menudo desde el primer embarazo.
Se desconoce la causa exacta de la estenosis pilórica. Hay factores que contribuyen al desarrollo de la enfermedad:
- inmadurez y cambios degenerativos en las fibras nerviosas pilóricas;
- un aumento en el nivel de gastrina en la madre y el niño (la gastrina es una hormona que es producida por las células G del estómago pilórico, es responsable del buen funcionamiento del sistema digestivo);
- factores ambientales;
- factor genético.
Manifestaciones clínicas
Aunque la estenosis pilórica es una enfermedad congénita, los cambios en el guardián de un niño no ocurren en el útero, sino en el período posnatal. El engrosamiento de la capa de músculo pilórico ocurre gradualmente, por lo tanto, los síntomas clínicos aparecen de 2 a 3 semanas de vida, cuando el lumen de la sección pilórica se estrecha significativamente.
La principal manifestación de la enfermedad son los vómitos. Más a menudo, a partir de la segunda semana de vida de un bebé, el vómito aparece espontáneamente como una "fuente": un gran volumen, intenso. Ocurre con más frecuencia entre las comidas. Vómito estancado, leche con sedimento cuajado, se siente olor agrio, nunca hay mezcla de bilis. El volumen de vómito supera con mayor frecuencia el volumen de alimentación. Cada día, los vómitos se vuelven más frecuentes y de gran volumen.
El niño se vuelve inquieto, caprichoso, come con avidez, parece hambriento. A medida que avanza la enfermedad, se observan trastornos nutricionales pronunciados: hay una disminución en el peso corporal, desaparece la grasa subcutánea, la piel se vuelve flácida y seca. La silla sale con menos frecuencia, en un volumen pequeño y se llama “silla de hambre”. El volumen de la micción también disminuye.
Con los vómitos, el niño pierde no solo los nutrientes de la leche, sino también los minerales esenciales de su cuerpo. Cuanto más tarde se hace el diagnóstico de estenosis pilórica, más pronunciados son los signos de deshidratación en el niño y se producen alteraciones electrolíticas. En la forma aguda del curso de la enfermedad, esta sintomatología se desarrolla muy rápidamente y conduce a una condición grave del bebé en una semana.
Diagnóstico
Con base en las quejas de la madre, ya se puede asumir un diagnóstico de estenosis pilórica.
Hoy en día, puede encontrar niños que fueron tratados por vómitos y regurgitaciones de forma conservadora, lo que borra la brillante clínica de la estenosis pilórica. Hay niños con diagnóstico confirmado, pero sin bajo peso y signos de deshidratación.
Al examinar la pared abdominal anterior de un niño, especialmente después de la alimentación, se puede ver un aumento de la peristalsis del estómago, un síntoma de un "reloj de arena". No siempre es pronunciado y es más común en las últimas etapas de la enfermedad.
A la palpación del abdomen, se determina una neoplasia móvil densa ligeramente a la derecha del anillo umbilical, un píloro hipertrofiado. A veces, el píloro se encuentra más alto y no es palpable debido al hígado que sobresale. Además, la palpación profunda del abdomen no siempre está disponible debido a la ansiedad y la tensión muscular activa del niño.
El principal método de examen adicional para el diagnóstico es el examen por ultrasonido de los órganos abdominales. El estómago está agrandado, contiene una gran cantidad de aire y líquido, su pared está engrosada. La sección pilórica está muy bien cerrada, no se abre. El grosor de la pared del píloro alcanza los 4 mm o más debido al engrosamiento de la pulpa del músculo, la longitud del canal pilórico alcanza los 18 mm.
También un método de investigación adicional es el contraste de rayos X: paso de bario a lo largo del tracto gastrointestinal. Aunque el examen de rayos X conlleva una carga de radiación, es informativo y le permite determinar con precisión la permeabilidad del píloro. Al niño se le administran aproximadamente 30 ml de medio de contraste por la boca (suspensión al 5% de bario en la leche materna o solución de glucosa al 5%). Se realiza una radiografía simple de la cavidad abdominal una hora y cuatro horas después de administrar el contraste. Con la estenosis pilórica, se determinará en la imagen una gran burbuja de gas del estómago con un nivel de líquido. Se ralentiza la evacuación del contraste del estómago al duodeno. Después del examen, se debe vaciar el estómago para evitar la aspiración de bario durante los vómitos posteriores.
Uno de los métodos para diagnosticar la estenosis pilórica congénita es la videoesofagogastroscopia (VEGDS), pero este tipo de examen se puede realizar en niños solo bajo anestesia. Al mismo tiempo, la sección del estómago frente al portero se expande, el lumen del canal pilórico se estrecha significativamente, no es pasable para el gastroscopio, no se abre cuando se infla con aire (que es diferente del piloroespasmo). Además, con VEGDS, es posible examinar la mucosa esofágica y determinar el grado de cambios inflamatorios, que es muy característico del reflujo.
Los datos de laboratorio reflejarán alcalosis metabólica, hipopotasemia, hipocloremia, disminución del volumen sanguíneo circulante y disminución de los niveles de hemoglobina.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la estenosis pilórica se realiza con piloroespasmo, reflujo gastroesofágico, pseudopiloroestenosis (una forma de síndrome adrenogenital con pérdida de sal) y obstrucción duodenal alta.
El diagnóstico diferencial se realiza sobre la diferencia entre el inicio y la naturaleza de la manifestación de la enfermedad.
Con el síndrome adrenogenital, habrá una mezcla de bilis en el vómito, el volumen de la micción aumentará y las heces se licuarán. Con métodos adicionales de examen, el portero será bien pasable, en las pruebas de laboratorio, por el contrario, habrá alcalosis metabólica e hiperpotasemia.
Con el reflujo gastroesofágico, la enfermedad se manifiesta desde los primeros días de vida del bebé, los vómitos y regurgitaciones ocurrirán inmediatamente después de la alimentación y cuando el bebé esté en posición horizontal. Con estudios adicionales, el portero será aceptable, y en VEGDS en el esófago habrá esofagitis por reflujo pronunciada, hasta úlceras mucosas.
Con una obstrucción duodenal alta, los vómitos comienzan con mayor frecuencia inmediatamente después del nacimiento del niño. El examen de rayos X con contraste determinará dos niveles de líquido: en el estómago y el duodeno. VEGDS mostrará con precisión el nivel de estenosis.
Tratamiento
Con un diagnóstico establecido de estenosis pilórica, el tratamiento es solo quirúrgico. La tarea principal de la operación es eliminar el obstáculo anatómico y restaurar la permeabilidad del estómago pilórico.
La cirugía debe ir precedida de una preparación preoperatoria, corrigiendo la hipovolemia, reponiendo el volumen sanguíneo circulante, eliminando las alteraciones electrolíticas, la hipoproteinemia y la anemia. También es necesario lograr una diuresis adecuada. La preparación se realiza en cuidados intensivos y puede tardar de 12 a 24 horas, dependiendo de la gravedad de la condición del bebé.
La operación de elección es la piloromiotomía extramucosa según Frede-Ramstedt. Las cirugías extramucosas fueron realizadas por primera vez por Frede en 1908 y Ramstedt en 1912. La operación se realiza solo bajo anestesia general. Se realiza una incisión de la pared abdominal anterior, se extrae la sección pilórica del estómago muy engrosada, se corta longitudinalmente la capa serosa y muscular en la zona avascular. La membrana mucosa permanece intacta.
Actualmente, las operaciones laparoscópicas están muy extendidas. El significado principal y el curso de la operación no cambian. Pero el acceso a la cavidad abdominal se realiza a través de tres pequeños pinchazos de la pared abdominal anterior, y la operación se realiza bajo control de video.
Las complicaciones de la operación pueden ser la perforación de la mucosa pilórica, sangrado, piloromiotomía incompleta y el desarrollo de una recaída de la enfermedad.
Una vez finalizada la operación, el niño es trasladado a la unidad de cuidados intensivos. Después de 4 a 6 horas, el bebé comienza a beber un poco con una solución de glucosa al 5%, luego le dan 5 a 10 ml de leche cada 2 horas. Al mismo tiempo, la deficiencia de líquidos, electrolitos y proteínas se repone mediante la terapia de infusión y la nutrición parenteral. En los días siguientes, la cantidad de leche aumenta en 10 ml con cada toma. Para el sexto día después de la operación, el niño debe absorber 60 a 70 ml cada 3 horas, luego el bebé se transfiere a una dieta normal.
Los puntos se retiran al séptimo día después de la operación, en ausencia de complicaciones, el niño es dado de alta para observación ambulatoria.
El pronóstico de la estenosis pilórica es favorable. Después del alta, los niños deben registrarse con un pediatra para la corrección de la hipovitaminosis y la anemia hasta la recuperación completa.
